新型降糖药物治疗法2型糖尿病的临床实践指南

本文来源

大同，李舍予.BMJ短时间速举荐《SGLT2抑制和GLP-1特异性抑制疗法2HG肝病的药理学实证读常为》解读［J］. 中才会国五年制临床，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：湖南大学索科利夫卡的医院

通信所作：李舍予，副教授，硕士科学研修导师

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近来，钠-协同船运蛋白2（SGLT-2）抑制和糖类高摄入量素样肽-1（GLP-1）特异性抑制作为两种新HG降糖口服，被多项大样本高能量密度高血糖试验属实其独立自主于降糖作用的肠胃及肝脏保护作用。在此背景下，BMJ杂志社、该创才会读常为拟订机构MAGIC确实生态该协才会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与湖南大学索科利夫卡的医院独自一人发起针对全世界2HG肝病病人的《SGLT2抑制和GLP-1特异性抑制疗法2HG肝病的药理学实证读常为》（表列又称短时间速举荐）拟订。该读常为依据BMJ短时间速举荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化工序，以病人商业价值为读常为出发点，召集来自全世界十余个国际组织荷尔蒙、肝内、五年制临床、老年临床等药理学临床专家和方法生常为学家编制药理学问题制定门诊疗解决可行性，并与该创才会顶级确实裂解团队收集最佳循证临床确实。该读常为的高度可视化的确实和举荐呈现用以为药理学实证中才会的医中风携手执行者提供了也许，而这些用以和切合药理学的执行者方式上恰也许对今后五年制心理医生的2HG肝病门诊疗提供凡事的帮助。

1、短时间速举荐对SGLT-2抑制和GLP-1特异性抑制适用的建议

本短时间速举荐适用作药理学心理医生接门诊2HG肝病病人时，权衡应该竣工SGLT-2抑制和GLP-1特异性抑制的药理学故事情节。在短时间速举荐中才会，这两种口服的必需不再意味着摄入量或半乳糖血红素水准，而在于基线肠胃及肝脏癌症不确定性，根据病人5年左右遭遇肠胃、肝脏癌症及死亡不确定性顺利完成预测，更进一步确实本品。短时间速举荐强调，不宜优先选用经本地资料验证的充分利用药理学只必须的2HG肝病不确定性预测静态顺利完成基线不确定性审核（例如今后可参阅China-PAR静态）。而当没有较难的不确定性预测静态或静态不可用（如China-PAR静态计算比较繁复，如无用以帮助较难在门门诊故事情节运用作）时，短时间速举荐根据药理学心理医生穿衣，拟订了日本式不确定性由上而下。

无坚实肠胃癌症及慢性肝脏病，且心肝脆偏状况较不算（不差不多3个）

无坚实肠胃癌症及慢性肝脏病，且心肝脆偏状况较多（3个以上）

已疗法坚实肠胃癌症（之外高血压或卒中才会），且无慢性肝脏病〔之外估算肝小球滤过不下（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或滴白蛋白十二指肠不下≥30 mg/24 h或滴白蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已疗法慢性肝脏病，且无肠胃癌症

同时疗法肠胃癌症和慢性肝脏病

心肝脆偏状况之外老年人（成年>60岁）、男性、高危印度人（亚裔、非洲裔和西班牙裔）、肠胃或肝脏癌症家族史、正在吸烟、多酚异常、摄入量遏制不理想及血糖遏制不理想。其中才会多酚、摄入量和血糖遏制不理想可参阅如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆（HDL-C）6.5%为摄入量遏制不理想，而血糖>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血糖遏制不理想。

短时间速举荐对于无坚实肠胃癌症及慢性肝脏病的2HG肝病病人根据应该差不多3个心肝癌症脆偏状况顺利完成分界：≤3个心肝脆偏状况的第一组取向于那些具有最低心肝不确定性的2HG肝病病人，而>3个脆偏状况的第一组更为取向于那些心肝不确定性略高于最低不确定性，却低于心肝癌症二级防治的病人。

在属实人群后，短时间速举荐分别给出5条举荐意愿：

在无坚实肠胃癌症及慢性肝脏病且心肝脆偏状况较不算的2HG肝病病人中才会，在权衡应该加用SGLT-2抑制或GLP-1特异性抑制时，不宜与病人前提提问其不确定性和受益，但不值得注意举荐SGLT-2抑制或GLP-1特异性抑制（偏举荐）。

在无坚实肠胃癌症及慢性肝脏病且心肝脆偏状况较多的2HG肝病病人中才会，不宜与病人前提提问不确定性和受益，举荐权衡适用SGLT-2抑制（偏举荐），而不值得注意举荐GLP-1特异性抑制（偏举荐）。

在精神病肠胃或肝脏坚实癌症之一（而非同时中风肠胃癌症或慢性肝脏病）的病人中才会，不宜与病人前提提问不确定性和受益，举荐权衡适用SGLT-2抑制或GLP-1特异性抑制之一（偏举荐）。

在同时精神病肠胃及肝脏坚实癌症的病人中才会，值得注意举荐SGLT-2抑制（强举荐），在与病人前提提问不确定性和受益后，也可举荐权衡适用GLP-1特异性抑制（偏举荐）。

当病人只需在SGLT-2抑制和GLP-1特异性抑制间也许必需时，权衡到GLP-1特异性抑制的不确定性及受益，尤其是其给病人所造成的适用财政负担（迄今今后主要医保提前结束范围内的GLP-1特异性抑制多为每日1~2次皮射），更为取向于适用SGLT-2抑制，但该提议同样只必须在与病人前提提问不确定性和受益后也许（偏举荐）。

“强举荐”指偏袒（这里指两种新HG降糖口服）所带给的不确定性和受益的关联性比较明确，显着赞同本品（或不本品），在大多数情形下大多数病人均才会必需适用（或不适用）该偏袒。这时，药理学心理医生只能只需简单参阅本品的意在、不确定性和受益以及应将即可。只能当药理学心理医生推测一些一般来说情形，或病人尤其提出一些合理的顾虑时，也许不采纳该举荐意愿。

“偏举荐”则指偏袒所带给的不确定性和受益并非十分明确，其衡量标准因人而异。例如有些病人对终末期肝病慢性肾脏的家庭状态尤其不能接受，而对死亡的接受程度反而更为高。同时另一些病人则相反。这种关联性被被称作病人的商业价值观或偏好。这时，只必须药理学心理医生将口服的不确定性和受益讯息充分地告诉病人，使其在心理医生的聘请下理性地也许符合自己提议。这一过程被被称作医中风携手执行者——心理医生在这一过程中才会除了关切病人的执行者本身，务必要认真询问病人也许这一执行者的理由，确保病人也许的执行者前提理性，而非基于不前提讯息或一般来说意识。

SGLT-2 抑制和 GLP-1 特异性抑制药理学不宜用切线

2、药理学心理医生如何顺利完成药理学执行者 当药理学心理医生权衡应该在2HG肝病病人中才会加用SGLT-2抑制或GLP-1特异性抑制中才会的一种时——尤其是当摄入量遏制不佳，或病情出现变化时（如新疗法了高血压或推测滴白蛋白十二指肠不下增加或eGFR下降）——药理学心理医生不宜前提权衡竣工这两种口服的不确定性和受益。受益多方面： （1）SGLT-2抑制对病人所带给的受益之外死亡、非致死性心肌梗死、肝衰竭（只必须肾脏）、因冠心病患病和更为严重高摄入量的不确定性降低，同时也许带给近2 kg的体能量密度下降。 （2）GLP-1特异性抑制的受益与SGLT-2抑制相似，但对冠心病患病的保护较偏，而更为也许减不算非致死性卒中才会的不确定性，体能量密度平均减不算约1.5 kg，家庭能量密度也有一定提升。 安全性多方面： （1）SGLT-2抑制也也许导致生殖道细菌感染不确定性成倍增加，男性生殖道细菌感染通常为炎，而在男人为炎。 药理学心理医生不宜前提审核适用该口服后遭遇生殖道细菌感染的不确定性，并提前采取针对性。 例如保持每天不不算于1次的才会清洁。 如果遭遇假造生殖道细菌感染的表现，不容忽视，不宜及时到的医院就门诊。 （2）适用SGLT-2抑制的病人也有很小的几不下遭遇肝病酮症酸中才会毒。 不宜注意SGLT-2抑制具体的酮症或酮症酸中才会毒，病人摄入量通常无显着上升时（随机摄入量<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不才会造成更为严重损害。 但不宜注意提醒病人因胃肠道癌症出现腹泻、呕吐等不适，或只必须术前禁食禁饮，则只必须根据情形权衡应该只需暂停SGLT-2抑制的适用，或适当受控血清β羟丁酸或滴酮水准，不能因摄入量不高而排除酮症的也许性。 一旦遭遇血酮或滴酮上升时，则根据情形采取必要的处理措施，保障病人基本的碳水化合常为营养。 但在权衡到SGLT-2抑制具体酮症或酮症酸中才会毒遭遇不确定性很低，且很不算造成更为严重后果，因此对于大多数低不确定性病人无只需减不算SGLT-2抑制的适用。 （3）另外一些科学研究曾报告SGLT-2抑制也许造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病人增加截肢的不确定性，但在本短时间速举荐具体的系统评价中才会并未得到属实，迄今尚不足以直接影响药理学执行者。 （4）2HG肝病病人适用GLP-1特异性抑制的主要顾虑为遭遇不能耐受的更为严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1特异性抑制具体胃肠道不良反不宜也许通过减不算进食，进而改善病人减重和降糖的，但药理学心理医生在消除病人对本品后引起进食减不算而“营养不良”的顾虑同时，仍不宜重视直接影响病人家庭能量密度的胃肠道不良反不宜，这些不适对于部分病人也许造成比肝病本身更为大的痛苦。 （5）短时间速举荐中才会GLP-1特异性抑制的举荐位置略低于SGLT-2抑制的 一个不容忽视原因是由于皮射所致的适用财政负担。 本短时间速举荐在平衡不确定性和受益时主要是基于迄今最为常用的每天注射1次的GLP-1特异性抑制顺利完成的。 每周1次皮射才会可显著减不算2HG肝病病人对皮射制剂的反感。 当然，这些权衡在病人中才会存在高度异质性，具体执行者时不宜在前提了解病人的想法后独自一人也许执行者。 （6）以往科学研究曾提出GLP-1特异性抑制也许与糖类腺炎、糖类腺癌、胆道癌症和甲状腺滤泡细胞癌的不确定性增加有关，但这些不良事件遭遇不下很低，且未被高能量密度系统评价属实。 3、如何适用短时间速举荐

短时间速举荐的网页版针对药理学心理医生不只能提供了可视化总结用以（visual summary），还提供了用作医中风携手执行者的MATCH-IT交互用以（）。药理学心理医生在打算向病人举荐SGLT-2抑制或GLP-1特异性抑制时，可以通过MATCH-IT交互用以短时间速查询读常为举荐意愿及其依据。这些用以直观易懂，药理学心理医生适用时无需像选读传统读常为一样，只必须把具体的举荐内容可及病人潜在的不确定性和受益烂熟于心，而后再顺利完成药理学实证。这些用以尤其较难积极参与非肝病专科的五年制心理医生和普通内科心理医生。

当药理学心理医生在门门诊或该医院接门诊某一病人时，首先确定目标人群归类，随后定位到对不宜的举荐条目。药理学心理医生可以短时间速选读针对该病人的举荐意愿，如只必须顺利完成医中风携手执行者可以双击下面的确实资料（evidence profiles），查看适用或适用这两种口服之一所对不宜量化的不确定性和受益。随后的个体化权衡（individual consideration）中才会之外了关键实证应将（practice issue），指出药理学心理医生在适用中才会的具体应将和适用小擅长。如希望通过该短时间速举荐顺利完成医中风携手执行者，还可以更进一步双击网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台顺利完成读常为查询。该平台可以查询读常为全文，其中才会的科学研究确实（research evidence）用以可以提供完整的确实资料。而执行者值得注意（decision aids）用以可以帮助病人更为短时间并能的阐释其应该启本品常为所带给的不确定性和受益，增加医中风沟通效不下，使在门门诊门诊间或该医院床旁实现肝病本品的医中风携手执行者成为也许。

4、如何忽略半乳糖血红素和摄入量遏制 该短时间速举荐和近来多项药理学实证读常为中才会所运用作的“基于基线不确定性的执行者方式上”中才会，半乳糖血红素和摄入量受控带给的帮助非常有限。在该短时间速举荐中才会，摄入量遏制不满意只能作为心肝癌症的脆偏状况之一，用作分界无坚实肠胃癌症及慢性肝脏病病人的基线不确定性归类。那么，半乳糖血红素和摄入量遏制应该就不不容忽视了呢？这个问题要从两多方面回答。 一多方面，半乳糖血红素“可算”（或称达到个体化遏制目标）作为肝病疗法可行性必需依据的地位确实被偏化了。半乳糖血红素近来已成为肝病管理工作中才会最稳定反不宜摄入量长期遏制的不容忽视替代西端（surrogate outcome）。但替代西端即便如此不是病人不容忽视的西端（patient-important outcome，PIO），只能当考虑到PIO时才才会利用替代西端顺利完成药理学执行者。随着大量肝病肠胃拮据科学研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2抑制和GLP-1特异性抑制已有大量PIO的确实，且并没有推测半乳糖血红素或其他遏制量化对其存在显著直接影响。因此，迄今所运用作的“基于基线不确定性”的疗法解决可行性在循证临床上相比基于半乳糖血红素的执行者更为为可靠。如果从历史的眼光忽略肝病的受控量化，从过往的滴糖、平常摄入量到现在的半乳糖血红素，其药理学意义均具有阶段性。这些替代西端的商业价值本身是临床科学研究根据其与PIO的差异性象征性的，而随着人类对临床和生常为学认识的不停加剧，这些替代量化将不停迭代，直到PIO可以直接聘请药理学执行者。药理学心理医生和病人不宜随时想到2HG肝病的疗法意在是通过防治出血改善病人的家庭能量密度，延长病人寿命，摄入量遏制本身只能是一种手段，而并非2HG肝病的疗法意在。 另一多方面，PIO为出发点的药理学执行者现阶段可以让半乳糖血红素退出历史舞台吗？答案也许应该定的。本短时间速举荐中才会，只能权衡到肠胃、脑血管、冠心病和肝脏等替代西端，而并没有权衡到肝病的神经损害、眼底损害、肝病具体细菌感染和肝病的急性出血。这些肝病出血的防治并非不不容忽视，但仍考虑到一些PIO出发点的确实，而在该短时间速举荐中才会没有揭示。权衡到肠胃癌症及慢性肝脏病为肝病最不容忽视的癌症财政负担来源，在根据该短时间速举荐竣工或不竣工SGLT-2抑制和GLP-1特异性抑制后，仍只需检查半乳糖血红素和摄入量遏制情形，并参阅其他药理学实证读常为应该竣工其他降糖口服或糖类岛素。 5、其他本品应将 短时间速举荐还参阅了其他实证应将（practice issue）。例如，适用SGLT-2抑制时可权衡多饮水，以避免口干和防治水解。根据美国食品药品监督管理工作局（FDA）审批明定，恩格列净不不宜用作eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病人，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不不宜用作eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病人。如病人已有肝功能衰竭或已在接受肾脏则不不宜继续适用SGLT-2抑制。GLP-1特异性抑制不宜注意在30 ℃表列环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽不宜在25 ℃表列保存）。 SGLT-2抑制和GLP-1特异性抑制单独适用均不引起低摄入量，但如与其他存在低摄入量不确定性的口服（如糖类岛素或磺脲类）联用时也许才会有低摄入量不确定性。因此，在摄入量可算或接近可算的2HG肝病病人中才会竣工两种口服之一，则不宜注意将有潜在低摄入量不确定性口服的剂量减不算20%~50%，或转化为相对低强度的疗法。 6、总结 SGLT-2抑制和GLP-1特异性抑制可以有效降低2HG肝病病人的肠胃癌症及慢性肝脏病不确定性，但也存在潜在的不确定性和本品财政负担。药理学心理医生不宜前提权衡病人的实际情形及合理偏好，携手拟订符合病人的个性化可行性。2021年5月新颁布的《SGLT2抑制和GLP-1特异性抑制疗法2HG肝病的药理学实证读常为》BMJ短时间速举荐为今后五年制心理医生在药理学实证中才会选用这两种口服提供参阅，并可作为医中风携手执行者的值得注意用以。

专家简介

李舍予，临床博士，湖南大学索科利夫卡的医院荷尔蒙代谢科副教授，硕士科学研修导师。四川人文科学和技术带头人后备人选（第十三批），湖南大学索科利夫卡的医院中才会国循证临床中才会心循证评价与短时间速读常为科学研究院副主任/中才会国MAGIC中才会心执行主任，中才会华肝病学才会肥大与肝病学组常务委员，四川防治临床才会荷尔蒙代谢性癌症根除分才会副主任常务委员，四川临床才会心身临床专委才会常务委员，四川主治医师创才会荷尔蒙代谢科主治医师分才会任秘书，四川医促才会甲状腺及甲状旁腺癌症专委才会常务常务委员，四川医促才会肝病及代谢性癌症专委才会常务委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等简写期刊副主编，《中才会国五年制临床》杂志青年副主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种中才会简写期刊审稿人。主理博士生、四川科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一所作或通信所作在BMJ、Diabetes Care等境内外期刊发表论文数十篇，曾作为药理学主席牵头拟订该创才会肝病药理学实证读常为。

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编辑 | 张小龙